Arbejdsliv & hverdag.

Kalangala Hospital, som er vores praktiksted, er faktisk slet ikke et hospital men et Health Center IV, der i meget mindre omfang en beskrevet på internettet, kan behandle Ssese øernes beboere. Behandlingscentrene landet over inddeles i sundhedscentre af forskellige grader, regionale hospitaler og nationale hospitaler. Det fungerer således at de nationale hospitaler rangerer øverst i sundhedssystemet og alle situeret på fastlandet. Derefter følger de regionale hospitaler som er flere i antal men i mindre grad kan behandle de mere indviklede patientsager. Nederst i kæden finder man sundhedscentrene hvor IV er bedst udstyret og I derfor rangerer nederst. Sidstnævnte har beføjelser til at vejlede patienter i sundhed, sygdomsopfattelse og HIV-forståelse, og til at videresende patienter til følgende behandling på Health Center IV eller på hospitalerne. Sundhedscentrene anvendes i størst omfang da disse er placeret i lokale, rurale samfund - meget lig landsbyhospitaler - og bruges af størstedelen af Ugandas befolkning da transport til behandlingsfaciliteter ofte involverer en væsentlig udgift for patienten og dennes pårørende. Offentlig transport er langsommelig og kostelig for den almene borger, kørekort udleveres efter 10 minutters praktisk prøve eller er noget man bestikker politiet for at få og dette betyder også at transport, til og fra destination, er med livet som indsats. Sociale ydelser som understøttelse, sygedagpenge og pension er ikke eksisterende i Uganda og derfor har patienter ofte ikke mulighed for at tage sig tiden til at være syg eller også mangles netværket til at kunne forlade forretning, landbrug eller job.

På Kalangala Health Center IV (KHC) findes 4 forskellige afdelinger. Laboratoriet, patientmodtagelsen, HIV-klinikken og et fødselsafsnit. KHC ledes af en uddannet læge der aldrig er fysisk tilstede og som i de måneder vi har arbejdet herhar besøgt os ved en enkelt lejlighed. Hans arbejdsopgaver er administrative og han har ingen personale eller patientkontakt. Den daglige ledelse er overdraget til en medicin studerende, der stadig mangler at færdiggøre to år af sin uddannelse og sit bachelorprojekt. Denne leder har dog også administrative opgaver og han kendes af lokalbefolkningen som "kontor-lægen" da han kun sjældent er aktiv i centret og kun tilkaldes i yderste nødstilfælde, hvor resten af personalet ikke ved deres levende råd. Det daglige personale består derfor hovedsageligt af kvindelige sygeplejersker, 2 kvindelige laboranter, 3 jordmødre, 4 mandlige sundheds/HIV-hjælpere og 3 mandlige kliniske officerer/frivillige. Tirsdage og torsdage er travle på centret da HIV-klinikken holder åbent disse dage og da prævention uddeles som led i familieplanlægning samt nye vordende mødre tilses i fødselsafsnittet. På torsdage har centret også besøg af en tandlæge og en klinikassistent der generelt når igennem køen af de fleste ventende patienter. En gang om måneden besøger "Marie Stopes", en hjælpeorganisation, centret og tilbyder prævention i form af p-stave, p-piller og ovariesektomier. Desuden besøger en lokal kvindelig medicinstuderende, der næsten er færdig med sit studie i Kampala, øen en gang om måneden, hvor hun i tre dage tilser patienter, i små landsbyer, som hun har hørt er syge eller døende.Om fredagen besøges øens prostituerede af centrets laboranter der underviser i brug af kondomer, oplyser om HIV og uddeler kondomer i barer og på værtshuse.

KHC skal kunne håndtere en lang række sygdomme, men da Kalangala distriktet er det distrikt i Uganda med det højeste antal HIV-positive beboere, hele 37%, er de mest almindelige diagnoser, følgesygdomme og behandlinger forbundet hertil.Problematikken omkring HIV-tabu, HIV-smittede, utroskab, prostitution og erkendelse af sygdommen lever i bedste velgående.

Centrets laboratorium kan udføre en række forskellige test, dette er vel at mærke når det kliniske udstyr og kemiske opløsninger er tilstede og ikke udløbet, ødelagte eller forsvundet. Der testes selvfølgeligt for HIV men også TB, tyfus, syfilis, kolera, hæmoglobin, blodsukker, malaria, gram streptokokker, stafylokokker, graviditetstest, brucella og blodtypebestemmelse udføres under usterile men dog nogenlunde rene omstændigheder. Urin og afføringsprøver kan også analyseres for at bestemme nyrefunktion, urinvejsinfektioner, svampeinfektioner og tarmsygdomme. På en plakat i laboratoriet mindes man med store fede bogstaver om at "Alle er positive indtil bevist negative og resultatet udløber med det samme". Allerede efter få dage undgår man ubevidst kropskontakt med patienterne uden brugen af latex-handsker som værn mod diverse ting og sager. Pædagogik, kommunikation og patientforståelse praktiseres ikke ved overbringelse af ubehagelige testresultater og de danske studerendes forsøg på relationsopbyggelse mødes med skepsis og overraskelse af personalet, såvel som patienter, der måbende afventer den hvide piges næste træk. Laboratoriums leder, synes at være den person på KHC der har langt den største empatiske evne men at denne evne skulle kunne forgrene sig til resten af laboratoriepersonalet forbliver urealistisk og uoverkommeligt.

En varm eftermiddag træder en gammel kvinde på 88 år og en lille pige på 5 år ind i laboratoriet for at få vished om den lille piges HIV-status. Den gamle kvinde fortæller at hun er pigens bedstemoder og at hun har taget sig af pigen i 6 måneder da begge forældre er døde af Aids. De bor på en lille ø i en landsby med kun 25 indbyggere og har rejst i 9 timer med Matatu-taxi og fiskerbåd, samt brugt en hel månedsløn for at komme frem til Kalangala. K beder dem om at sætte sig på træbænken i laboratoriet og begynder at forberede en blodprøve. Det er tydeligt at den lille pige har det skidt, hun er underernæret og dehydreret, hun har feber, store udslæt og hun hoster kraftigt. K forklarer bedstemoderen, der heldigvis snakker engelsk, hvad der skal foregå og beder hende om at oversætte for den lille pige der sidder på bænken ved siden af. Pigen opleves apatisk gennem hele proceduren, hun hverken græder eller fortrækker en mine da K stikker eller da blodet begynder at løbe til. Resultaterne gør desværre ikke situationen lettere, den lille pige testes positiv for HIV og Tuberkulose. K skriver en henvisning og følger bedstemoderen og den lille pige ned til HIV-klinikken hvor William, en Klinisk officer, hjælper med at forklarer familien hvad der videre skal ske. Pigen bliver indskrevet i HIV-klinikkens journaler, der behandles for tuberkulose og gives HIV-medicin til 6 måneder. Man kan glæde sig over at patienten nu kender sin HIV-status og med medicinering har muligheden for at leve et langt og lykkeligt liv.

På øen findes også en forholdsvis stor Landbrugsskole, for både drenge og piger, der hedder "Ssese Farm School". Skolen har ca. 150 elever, hovedsageligt teenagere, som regelmæssigt besøger KHC for test eller behandling. Drengene, eller "The Farm Boys" som de bliver kaldt her, står fra tid til anden og noget ufrivilligt for komiske indslag i arbejdsdagen da de er meget seksuelt aktive. De er utroligt nygerrige overfor de danske studerende og dukker tit op, smilende og generte, for at få udleveret kondomer eller spørge til muskelsmerter pga. hårdt arbejde. Eleverne mødes regelmæssigt i laboratoriet for at blive testet for HIV og seksuelt overførte sygdomme.

Generelt har vi lært at udføre de fleste test i laboratoriet, men da vi ikke er vaccineret for Tuberkulose bliver disse test udført af andet personale i et aflukket lokale så vi undgår smittefare. Malaria analyser laves under mikroskop og parasitterne kan været svære at se, selv for øvede laboranter, det betyder at resultaterne altid skal verificeres af en uddannet laborant for at opnå den korrekte diagnose.

Modtagelsen fungerer som KHCs hjerte og tilser en evig strøm af besøgende der medicineres, behandles eller sendes videre til centrets andre afdelinger. Modtagelsen består af et venteværelse, to samtalelokaler hvor der diagnosticeres og et medicin rum hvorfra medicinen dispenseres og udleveres. Der findes også et injektionsrum i modtagelsen hvor intravenøse og intramuskulære injektioner gives, som fx. til behandling af seksuelt overførte sygdomme(STD) og akut Malaria. I injektionslokalet behandles også mindre traumer, samt syning, rensning og forbinding af alvorlige åbne sår. Patienterne og udskreven medicin registreres i receptionen og patienterne modtager et nummer som igen registreres ved udlevering af medicin i medicinrummet. På personalets vagtplan der hænger på væggen i receptionen, kan man læse sig frem til at 4-5 sygeplejersker har dagvagt, 1 aftenvagt og 1 nattevagt, men vagtplanen overholdes ikke og fungerer ikke i praksis. Personalet møder mellem 9.00 og 11.30 som de har lyst til, hvis de da overhovedet møder op, og de dokumenterer stadig i centrets personaletidsplan at de har været på arbejde siden kl. 8.00, hvor centret burde åbne.Normeringer bliver ikke overholdt og der er altid for lidt personale til stede til at håndtere mængden af patienter. 2 sygeplejersker i modtagelsen har i det største omfang koncentreret sig om at sætte os ind i arbejdsgangen. De er begge kvalificerede jordmødre og kan aflæse i fødselsafsnittet hvis det skulle være nødvendigt. Andre sygeplejersker kommer og går i modtagelsesafsnittet, hvor de to førnævnte sygepljerskers tilstedeværelse synes at skabe en smule kontinuitet på en ellers totalt ustruktureret afdeling. Arbejdsbyrden for en sygeplejerske på vagt i modtagelsen er overvældene pga. den dårlige normering. Man diagnosticerer, bevæger sig til medicinudlevering og fortsætter til injektionsrummet indtil modtagelsen ryddes for patienter sidst på eftermiddagen. Hvis man har en heldig dag er der sygeplejersker nok tilstede til at bemande henholdsvis diagnosticerings rum, medicin rum, injektions rum og reception men en kvinde hvert sted. Sygeplejerskerne i centret er uddannede på niveau med social og sundhedsassistenter, nogle har efter/ekstra uddannelse indenfor ernæring, pædiatri eller palliativ pleje. Den mest venlige og smilende af modtagelsens sygeplejersker kalder vi "B", hun har en god humor og virker i interesseret i os danskere. Desværre afbrydes hendes vagtplan ofte af besøg hos familien på fastlandet, i Kampala, eller sygdom, hvor så lidt som en hovedpine giver hende undskyldning for at flygte hjem i seng. B indeholder mange gode kvaliteter men virker overvældet af arbejdsbyrden og selvom hun er ankommet til øen med de bedste intentioner om at afhjælpe HIV-problematikken, er hendes pædagogiske evner minimale og den empatiske sans for patienter ligeledes. Det er ikke unormalt at hun vipper på stolen, ligesom en 14-årig i 8-klasse, mens hun uinteresseret samtaler og diagnosticerer patienter og hvis informationer ikke forstås i første omgang ruller hun med øjnene i fuld offentlighed, en situation der føles pinlig og akavet for en dansk studerende, og mest af alt minder om noget man ville gøre hvis ens forældre skældte ud over man kom for sent hjem fra byen. De kliniske, praktiske og instrumentelle arbejdsopgaver har hun til gengæld helt styr på. Og det skulle ikke undre hvis hun anlægge drop i en babys bløde hud i søvne og med en hånd på ryggen.B kan mixe penicillin og smertestillende til den helt store guldmedalje, hun hverken tøver eller blinker når småbørnene skriger og græder over vaccinationerne - en evne som man kun kan misunde hende. For at have lidt hård hud er altså nødvendigt når man skal stikke en 5 cm nål ind i ballen på en hulkende 2-årig.

Den anden førnævnte sygepljerske kalder vi "T".T er ældre end B og omkring slutningen af 30'erne, hun har en mere voksen attitude og forklarer procedurerne mere omhyggeligt, meget lig vores kliniske vejledere derhjemme i Danmark ville gøre det - før man ser patienten hvad der skal ske i rummet og efter man har set patienten hvilke og hvorfor procedurerne foregik. Hun danner sig hurtigt et overblik over modtagelsen og kan sagtens bede andre om at udføre opgaver for hende, hvorefter de bliver udført. Hendes ord har vægt og hvis man mangler noget er T den bedste mulighed for at få svar eller for at finde en løsning. T fremstår som en stærk kvinde, som centrets personale generelt bruger som vidensbank. Med viden følger også ansvar og T er en travl dame der ikke stopper op for at kommunikere med patienterne - også her mærker man at pædagogikken ikke bliver brugt som instrument i relationsopbygningen, der menes simpelthen ikke at være et grundlag for en dialog med patienterne.

Diagnose, behandling og et hurtigt farvel er normal praksis og i nogle situationer føler man medlidenhed med både overbebyrdet personale og patienter der bare indordner sig i systemet. T er også ansvarlig for at bestille medicin og kliniske instrumenter hjem til KHC, den medicinske sending ankommer hver tredje måned og når der er kommet nye forsyninger går der omkring 2 uger før nogle medikamenter og instrumenter allerede er opbrugt. Centret har kvoter og regulationer på mængden af bestilt medicin og for fx injektionsnåle, så selvom KHC hver uge bruger over 200 nåle har T ikke muligheden for, eller lov til, at bestille det sufficiente antal. Når KHC løber tør må patienterne ud og købe forsyningerne selv på byens hovedgade hvor små improviserede apoteker kan findes. Som tidligere nævnt ankommer "kontorlægen" kun i yderste nødstilfælde på KHC, dvs. at hvis ingen andre kan/vil behandle patienterne. I sidste uge sås han ved to forskellige lejligheder, den ene hvor en mand næsten havde skåret en tå af den ene for ved en sav-ulykke, og hvor K assisterede ham i at rense, sy og forbinde foden. Proceduren foregik under usterile men dog rene forhold og kontorlægen syede efter alle kunstens regler, på kryds og tværs - ligesom et første forsøg på pude rigning i håndarbejde - kødet fast rundt om knoglen igen og hæftede til sidst enderne på foden, så tåen hang pænt fast ved siden af storetåen. Selv uden at være uddannet kirurg, men dog med kendskab og nogen øvelse, efter sidste praktik ophold på Bryst/Plastik kirurgisk afdeling, var det let at konkludere at dette var en noget speget affære. Da K foreslog både at anlægge indvendige og udvendige sting, for at opnå det bedste resultat, blev nålen pænt givet til K og til hendes store overraskelse havde kontorlægen aldrig set/lært invendige sting. Han afsluttede selv de yderste sting og forlod lettere mut lokalet, mens B synes at det var "cool" at hun havde lært noget nyt. K klappede sig selv lidt på skulderen og priste sig lykkelig for ikke at have ladet kvalmen tage over, for tænk om man havde knækket sig ud over patienten. K var stolt over at kunne fastholde bevidstheden ved synet af tå, kød og blod ud over det hele.

Ved anden lejlighed bragte politiet en mand ind der var afgået ved døden i en drukneulykke. kontorlægen skulle erklære manden død men interessen manglede og da han helst selv ville slippe for besværet blev B og K involveret. Til at begynde med anede vi hverken noget om alder på manden eller om familien var blevet adviseret, så K blev mere en lettet over at liget var en mand og ikke en lille dreng, og egentligt også lettet over at familien ikke var til stede. Ideen om at skulle advisere en lokal Ugandanesisk familie om et familiemedlems død virkede noget uoverskuelig, med sprogbarrieren i tankerne. Størstedelen af vores patienter her på øen snakker ikke engelsk så vi studerende er 100% afhængige af at det øvrige personale oversætter for os. Det var mere end åbenlyst at manden var død - han var blålig med store udtryksløse og blodsprængte øjne og rigor mortis var begyndt at sætte ind. Men procedurer skal følges så K lyttede efter åndedræt og hjertelyd, erklærede manden død og lukkede hans øjne. B klarede papirarbejdet og så skulle vi videre til næste patient.

En formiddag i modtagelsen ser K en patient, en 22 årig kvinde med et barn på 1 år og 3 måneder, der har Herpes udslæt. Udslættet starter ved brystet, fortsætter ind under armen og rundt til midten af ryggen. Kvinden har desuden en øvre luftvejsinfektion og lider af konstant træthed. Disse symptomer tyder på HIV og K sender kvinden til test, hvorefter hun vender tilbage til modtagelsens diagnostiseringslokaler. Da man forsøger at forklare kvinden at hun er HIV-positiv nægter hun at tro på sin diagnose og forlader vredt lokalet uden sine papirer. Kvinden marcherer ind i laboratoriet, skælder ud på personalet og vender derefter tilbage til modtagelsen hvor K har hentet en HIV-vejleder der skal forsøge at snakke med hende. Kvinden nægter hårdnakket at hun er syg og forlader KHC uden behandling, uden viden om HIV og uden at barnet, som hun stadig ammer, er blevet testet. Denne historie er bemærkelsesværdig da sådan en situation, i Danmark, ville have nødvendiggjort involveringen af de sociale myndigheder. Alle patienter har ret til behandling og ret til at nægte behandling. Det betyder også at moderen er i sin fulde ret til at nægte behandling men det synes dog helt umenneskeligt, at man i Uganda giver forældre den fulde bestemmelse, og at barnet derfor også har fået en dødsdom. I Danmark ville personalet have mulighed for/ret til at gribe ind og tage de nødvendige forholdsregler så barnet kunne blive behandlet. I Uganda kan man ikke gøre andet end at se til og lade stå til…..En meget frustrerende oplevelse.

Simone flyttede turnus ligesom os andre og oplevede fødselsafsnittet hvor tempoet er langsommere, og engang imellem nærmest stillestående, og hvor sygeplejersken "R", som er senior jordmoder, styrer slagets gang. Her tages hånd om gravide kvinder, fødsler, graviditetstest, HIV-test, hæmaglobintest, prævention og spædbørn. Der arbejder ud over R to andre jordmødre: "M" og "G". G's datter blev voldtaget så G og M har tilbragt tid i Kampala for at støtte datteren i retssagen. Dette betyder at R var alene med sin uuddannede hjælper, og R skulle dække dag, aften og nattevagt.

De gravide kvinder deles i fem undergrupper: nygravide, syge gravide, HIV-positive, fødende og post graviditet. Derudover foregår familieplanlægningen også her hvor kvinderne kan hente p-piller samt få p-sprøjter. De mange HIV-positive gravide har en kedelig tendens til at føde for tidligt og allerede på Simones første dag blev hun opmærksom på dette. I morgentimerne havde der været to fødsler, den ene var en HIV-positiv kvinde der aborterede i syvende måned. Barnet, som var en lille dreng på 1100g. levede stadig, men der kunne ikke gøres andet end at svøbe drengen ind i tæpper varmet op med dunke af varmt vand. Den lille stakkel gispede efter vejret, en kuvøse, en nasalsonde og ilt ville have givet ham en chance for overlevelse, men disse basale hjælpemidler, til for tidligt fødte børn, er ikke til rådighed på KHC. Færgen til fastlandet var sejlet tidligere den morgen, så det eneste man kunne forsøge var at holde ham i live, til næste dag hvor færgen igen afgik, så babyen kunne tilses på det nationale hospital i Kampala. R og Simone gik på skift ind og så til drengen hvert tiende minut, og for hver gang blev han mere og mere blå i ansigtet og på kroppen, han kæmpede for at trække vejret fordi lungerne i 30. uge ikke er færdigt udviklede. Efter tre timer gik Simone atter ind til ham og måtte tage ham op i armene for se livstegn. Hun trykkede babyen lidt på maven og han gispede en sidste gang efter vejret, hvorefter vejrtrækningen stoppede, han åndede stille ud og krøllede sig helt sammen.R kom ind i lokalet og svøbte ham i et tæppe og lagde ham i en vægt. Moderen som sov, blev vækket og informeret om hans død. Hun virkede ikke overrasket, hun vidste vist godt at chancerne havde været små og at hendes søn var død. I Danmark ville man have lagt babyen ind til moderen, så hun kunne sige farvel, men det gjorde man ikke her. Da der blev stillet spørgsmålstegn ved "om det ikke var en god ide at moderen kunne sige ordentlig farvel?" vistes ingen interesse i forslaget fra R's side. Næste morgen gik R, Simone, moderen og hendes søster ned i skoven bag centret for at begrave den lille. Derefter gik moderen tilbage til hendes sengeplads, uden at have haft nogen umiddelbar reaktion på det hele, pakkede sin lille taske og tog med sin søster hjem.

Den anden fødsel samme morgen var en fødsel der foregik efter bogen og endte lykkeligt. Moderen var en HIV-positiv kvinde der, tre uger for tidligt, fødte en velskabt, men lille, dreng. Den pavestolte far besøgte afdelingen senere på dagen og viste sin dejlige baby frem for sine venner, mændene fejrede begivenheden med at drikke sig en øl. Simone blev bedt om at deltage i deres diskussion om barnets navn og foreslog selvfølgelig "Simon" - hvilket de faktisk syntes var meget sødt.

De indlagte på fødselsafdelingen afdelingen ligger i ét rum hvor der er 10 senge. Dette betyder at den 20-årige kvinde der netop havde aborteret, lå i samme lokale som den lykkelige familie der lige havde fået deres sunde barn. Udover det fandtes også en del andre gravide kvinder der havde komplikationer som krævede behandling og indlæggelse.

Dette er blot et par situationer der beskriver vores hverdag og arbejdsdag. Vi var rigtig glade for at have hinanden at tale med under hele rejsen da vi tit havde brug for at reflekterer over forskellige situationer. Vi har lært rigtig mange ting mens vi var i udlandspraktik og vi har utallige fortællinger der muligvis bliver blogged senere.....